Приложение к Решению от 04.03.2010 г № 30 Положение

                                    АКТ
                         проверки жилого помещения
    N ____________________                                           (дата)
    _______________________________________________________________________
      (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
                    пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
__________________________________________________________________________,
    (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,
                 номер постановления о создании комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                                  (Ф.И.О., занимаемая должность)
и членов комиссии _________________________________________________________
                               (Ф.И.О., занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и собственника помещения или уполномоченного им лица ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
произвела проверку жилого помещения, расположенного по адресу: ____________
__________________________________________________________________________,
                         (адрес жилого помещения)
и составила настоящий акт обследования жилого помещения.
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   Межведомственной   комиссии   по  результатам  проведенной
проверки жилого помещения _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Председатель Межведомственной комиссии:
                              (подпись)                            (Ф.И.О.)
    Члены Межведомственной комиссии:
                              (подпись)                            (Ф.И.О.)
                              (подпись)                            (Ф.И.О.)
                              (подпись)                            (Ф.И.О.)
                              (подпись)                            (Ф.И.О.)
                              (подпись)                            (Ф.И.О.)