Приложение к Распоряжению от 06.04.2010 г № 124-Р

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                       Председатель комитета по образованию
                                   Администрации муниципального образования
                                                        "Гагаринский район"
                                              ______________ В.А. Дмитриева
                                                 "___" __________ 20__ года
                                    АКТ
                  контрольного обследования условий жизни
                      несовершеннолетнего подопечного
    Дата обследования: ___________________________________________________.
    Ф.И.О. подопечного: __________________________________________________.
    Дата рождения: _______________________________________________________.
    Ф.И.О. опекуна: ______________________________________________________.
    Место работы: ________________________________________________________.
    Адрес совместного проживания, тел.: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка жилищно-бытовых условий проживания подопечного:
    Жилая площадь составляет ____ кв. м, состоит из __ комнат на __ этаже в
___-этажном доме.
    Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________________
__________________________________________________________________________.
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
                          по отношению к ребенку)
    Качество  дома  (кирпичный,   панельный,   деревянный;   в   нормальном
состоянии,  ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,   проходные,
изолированные, смежные, сырые, темные): ___________________________________
__________________________________________________________________________.
    Благоустройство   дома  и  жилой   площади  (водопровод,   канализация,
отопление печное, центральное, газ привозной, природный, ванна, телефон): _
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади   (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное): ________________________________
__________________________________________________________________________.
    Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (наличие  отдельной комнаты, уголка,
места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.): _______________________
__________________________________________________________________________.
    Кто проживает совместно (Ф.И.О., ст. родства): ________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Место учебы ребенка, класс: __________________________________________.
    Характеристика подопечного (по месту учебы, по месту жительства): _____
__________________________________________________________________________.
    Состояние здоровья подопечного: ______________________________________.
    Досуг ребенка: _______________________________________________________.
    Внешний  вид  и  состояние  подопечного  ребенка:  выглядит   здоровым,
ухоженным, бодрым, веселым, больным, запущенным, утомленным, печальным.
    Одежда: опрятная, неопрятная, имеет повреждения.
    Одежда ребенка  соответствует  температурному  режиму:  в  полной мере,
частично, не  соответствует,  соответствует  его  полу и возрасту: в полной
мере, частично, не соответствует.
    Ребенок  во  время  посещения:  идет  на  контакт,  соблюдает   правила
вежливости, демонстрирует  владение навыками общения со взрослыми, спокоен,
постоянно  требует  внимания  к  себе,  агрессивен, проявляет беспокойство,
избегает общения, молчит.
    Получаемые на ребенка пособия (суммы): ежемесячные выплаты -
                                           пенсия -
                                           алименты -
    расходуются по назначению (не по назначению).
    Отношения в семье: ___________________________________________________.
    Дополнительные сведения об исполнении опекуном/попечителем обязанностей
в отношении  обучения,  воспитания,  развития, организации отдыха и досуга,
подготовки к самостоятельной жизни и пр.: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Выводы и рекомендации по результатам контрольного обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Специалист отдела опеки и попечительства
    Начальник отдела опеки и попечительства