Приложение к Распоряжению от 06.04.2010 г № 124-Р

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                       Председатель комитета по образованию
                                   Администрации муниципального образования
                                                        "Гагаринский район"
                                              ______________ В.А. Дмитриева
                                                 "___" __________ 20__ года
                                    АКТ
                  контрольного обследования условий жизни
                       совершеннолетнего подопечного
    Дата обследования: ___________________________________________________.
    Ф.И.О. подопечного: __________________________________________________.
    Дата рождения: _______________________________________________________.
    Категория   подопечного:   недееспособный,   ограниченно  дееспособный,
дееспособный.
    Инвалидность: ___ группа (с детства).
    Адрес проживания, тел.: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Ф.И.О. опекуна: ______________________________________________________.
    Место работы: ________________________________________________________.
    Адрес проживания, тел.: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка жилищно-бытовых условий проживания подопечного:
    Жилая площадь составляет ____ кв. м, состоит из __ комнат на __ этаже в
___-этажном доме.
    Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________________
__________________________________________________________________________.
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
                          по отношению к ребенку)
    Качество  дома  (кирпичный,   панельный,   деревянный;   в   нормальном
состоянии,  ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,   проходные,
изолированные, смежные, сырые, темные): ___________________________________
__________________________________________________________________________.
    Благоустройство   дома  и  жилой   площади  (водопровод,   канализация,
отопление печное, центральное, газ привозной, природный, ванна, телефон): _
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади   (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное): ________________________________
__________________________________________________________________________.
    Жилищно-бытовые  условия  ребенка (наличие отдельной комнаты, спального
места, необходимой мебели, предметов обихода и др.): ______________________
__________________________________________________________________________.
    Кто проживает совместно (Ф.И.О., ст. родства): ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Состояние здоровья подопечного:
    - передвигается    самостоятельно,    с    посторонней    помощью,   не
передвигается;
    - контакту (не)доступен, _____________________________________________;
    - самообслуживание: владеет частично, не владеет _____________________;
    - наличие необходимых  лекарственных  средств и санитарно-гигиенических
принадлежностей: имеются, отсутствуют, не требуются.
    Внешний  вид  и  состояние  подопечного:  выглядит  ухоженным,  бодрым,
спокойным,  активным,   утомленным,  печальным,  больным,  охотно  идет  на
контакт,  требует  к  себе  внимания,  проявляет интерес, избегает общения,
проявляет беспокойство, агрессивен.
    Одежда:     опрятная     (неопрятная),    комфортная    (некомфортная),
соответствует  температурному  режиму:  в   полной   мере,   частично,   не
соответствует, имеет повреждения.
    Постельные принадлежности: чистые, соответствуют температурному режиму:
в полной мере, частично, не соответствуют, грязные, отсутствуют.
    Получаемые на подопечного пособия (суммы): пенсия -
    другие социальные выплаты -
    расходуются по назначению (не по назначению).
    Отношения в семье: ___________________________________________________.
    Дополнительные  сведения  об  исполнении   опекуном/попечителем   своих
обязанностей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Выводы и рекомендации по результатам контрольного обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Специалист отдела опеки и попечительства
    Начальник отдела опеки и попечительства