Приложение к Распоряжению от 06.04.2010 г № 124-Р Заключение

                                                ___________________________
                                                    Дата составления акта
                                    Акт
        обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
        стать опекуном или попечителем совершеннолетнего гражданина
        (недееспособного, ограниченно дееспособного, дееспособного
                   и нуждающегося в посторонней помощи)
    Дата обследования: "___" ___________ 20__ г.
    Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование: ____
__________________________________________________________________________.
    Проводилось обследование условий жизни ________________________________
__________________________________________________________________________;
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: паспорт: серия ______ N _______________,
выдан ____________________________________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
место жительства: _________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
    Образование: _________________________________________________________.
    Профессиональная деятельность: ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
    Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
                                              фамилия, имя, отчество
составляет ___ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: ___ кв.
м, ___ кв. м, ___ кв. м на ___ этаже в ___-этажном доме.
    Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.): ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Благоустройство  дома  и  жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
__________________________________________________________________________.
    Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой     площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное): _______________________________.
    Наличие для подопечного отдельной комнаты, места для сна ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    На жилой площади  проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина: ________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения)
__________________________________________________________________________.
    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая культура,
наличие опыта ухода за больными и престарелыми):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Мотивы    гражданина    для   принятия   под   опеку   (попечительство)
совершеннолетнего гражданина:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Дополнительные данные обследования: ___________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Условия     жизни     гражданина,     выразившего     желание     стать
опекуном/попечителем совершеннолетнего гражданина:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
                         конкретных обстоятельств)
__________________________________________________________________________.
    Специалист
    отдела опеки и попечительства ___________________ /Е.В. Агеева/
    Начальник отдела опеки и попечительства _______________ /О.Г. Позняк/
    Утверждаю
    Председатель комитета по образованию
    Администрации муниципального образования
    "Гагаринский район" Смоленской области _______________ /В.А. Дмитриева/
                                                              М.П.