Приложение к Распоряжению от 06.04.2010 г № 124-Р Заключение

                                               УТВЕРЖДАЮ
                                               Председатель комитета
                                               по образованию Администрации
                                               муниципального образования
                                               "Гагаринский район"
                                               _____________ В.А. Дмитриева
                                               "___" __________ 2010 г.
                                    АКТ
           проверки сохранности жилого помещения, принадлежащего
                        недееспособному подопечному
    Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование: _____________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
    Дата обследования: ___________________________________________________.
    Ф.И.О. подопечного: __________________________________________________.
    Дата рождения: _______________________________________________________.
    Адрес жилого помещения: ______________________________________________.
    Долевое участие подопечного: _________________________________________.
    Основания приобретения жилья: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Договор доверительного управления заключен: _____________ _____________
____________________________________ дата _______________ номер __________.
    Ф.И.О. доверительного управляющего, статус/ст. родства: _______________
__________________________________________________________________________.
    Жилищно-коммунальные условия:
    Собственники жилья: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (указываются фамилия, имя, отчество, степень родства, дата рождения)
__________________________________________________________________________.
    Проверкой установлено, что в данном жилье фактически проживает ________
человек, а именно: ________________________________________________________
                    (указываются фамилия, имя, отчество, степень родства,
                                        дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Общая площадь: ____ м кв.; жилая площадь: _____ м кв.
    Жилье: дом, квартира,  комната в квартире (доме, общежитии), кирпичном,
блочном,   панельном,   деревянном,   шлакоблочном,   с   участком  (нужное
подчеркнуть), состоит из ____ (изолированных, смежных, проходных) комнат.
    Жилое помещение: светлое, сухое, сырое, подвальное, этаж ________, лифт
(имеется, не имеется), телефон (имеется, не имеется).
    Жилищно-коммунальные условия:
    вода ______________, газ ________________, отопление _________________,
удобства _________________, прочее _______________________________________.
    Санитарно-гигиеническое           состояние:        удовлетворительное,
неудовлетворительное.
    Задолженность по оплате коммунальных услуг: __________________________.
    Заключение о техническом  состоянии  указанных  коммуникаций (требуется
ремонт, замены, в аварийном состоянии): ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Общее заключение о состоянии жилого помещения: ________________________
__________________________________________________________________________.
    Подпись:                _________________ (___________________________)
                            _________________ (___________________________)