Приложение к Решению от 14.04.2010 г № 53 Образец

Российская Федерация
Смоленская область
Темкинский районный Совет депутатов

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____

ФАМИЛИЯ,
ИМЯ, ОТЧЕСТВО

Помощник депутата Темкинского районного Совета депутатов
по избирательному округу N ____
--------------------------------------------------------

(фамилия и инициалы депутата, чьим помощником является
вышеуказанное лицо)

Личная подпись депутата ___________________________________

Герб                                    Место     для     фотографии
муниципального                          помощника     депутата     и
образования                             печати Темкинского районного
"Темкинский район"                      Совета депутатов
Смоленской области

--------------------------
(личная подпись помощника)
Действительно до "___" __________ 20__ г.

Глава муниципального
образования "Темкинский район"
Смоленской области                 ___________   (________________)
подпись          (Ф.И.О.)
"___" __________ 20__ г.