Приложение к Постановлению от 11.05.2010 г № 150 Административный регламент

                                                       "Утверждаю"
                                               Начальник отдела образования
                                               Администрации муниципального
                                               образования    "Хиславичский
                                               район" Смоленской области
                                               ____________________________
                                    АКТ
           обследования жилищно-бытовых условий граждан, имеющих
           намерение усыновить, взять под опеку (попечительство)
                      ребенка/создать приемную семью
                                                   "___" __________ 20__ г.
    Обследование проводилось ______________________________________________
                                    Ф.И.О. проводивших обследование
__________________________________________________________________________.
    Кандидат(-ы) __________________________________________________________
                               Ф.И.О. полностью, дата рождения
__________________________________________________________________________.
    Адрес обследования, телефон: _________________________________________.
    Место работы кандидата(-ов), адрес, телефон: __________________________
__________________________________________________________________________.
    Способность кандидата(-ов) обеспечивать потребности ребенка ___________
__________________________________________________________________________.
    характеристика способности гражданина (семьи гражданина) обеспечить
                  потребности ребенка на момент проверки
    Жилищно-бытовые условия проживания ___________________________________.
    Санитарно-гигиеническое состояние помещения ___________________________
__________________________________________________________________________.
    (хорошее/удовлетворительное/неудовлетворительное; наличие у ребенка
        отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий)
    Состав семьи: ________________________________________________________.
    Доход ________________________________________________________________.
                                 достаточен или нет
    Социальные связи семьи ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    (отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка с родственниками,
                 сверстниками, педагогами и воспитателями)
    Выводы  и  мотивированное  заключение  о  наиболее целесообразной форме
устройства несовершеннолетнего ___________________________________________.
    Фамилии и должности лиц, проводивших обследование ____________________.
                                                  Подпись _________________