Приложение к Постановлению от 15.06.2010 г № 127

                                 Главе    администрации      муниципального
                                 образования "Глинковский район" Смоленской
                                 области
                                 от _______________________________________
                                 _________________________________________,
                                 замещающего    муниципальную     должность
                                 (муниципальную   должность   муниципальной
                                 службы,  должность  муниципальной  службы)
                                 в ________________________________________
                                   (наименование структурного подразделения
                                 _________________________________________,
                                       органа местного самоуправления)
                                 проживающего по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________.
                                 Телефон: _________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  областным законом от 29 ноября 2007 года N 121-з "О
пенсии  за  выслугу  лет,  выплачиваемой  лицам,  замещавшим  муниципальные
должности,   должности   муниципальной   службы   (муниципальные  должности
муниципальной   службы)  в  Смоленской  области"  прошу   назначить  мне  с
______________ пенсию за выслугу лет. При замещении муниципальной должности
в   Смоленской  области,  ином  субъекте  Российской  Федерации,  должности
муниципальной  службы  в  Смоленской  области,  в  ином субъекте Российской
Федерации,   государственной   должности  Российской  Федерации,  должности
федеральной  государственной  гражданской службы, государственной должности
Смоленской   области,   иного   субъекта  Российской  Федерации,  должности
государственной  гражданской  службы  Смоленской  области,  иного  субъекта
Российской   Федерации,   должности   иного   вида  государственной  службы
Российской   Федерации  обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в
Администрацию  муниципального  образования  "Глинковский район"  Смоленской
области.
    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой лицевой счет N _________
____________________ в ___________________________________________________.
                             (наименование отделения, филиала банка)
    К заявлению прилагаются:
    1) копия паспорта;
    2)  копия  распоряжения  (приказа)  об  увольнении  из  органа местного
самоуправления     муниципального     образования    Смоленской    области,
муниципального органа муниципального образования Смоленской области;
    3)   справка  о  пенсии  с  указанием  ее  размера,  выданная  органом,
осуществляющим пенсионное обеспечение;
    4) копия трудовой книжки;
    5) копия военного билета;
    6) другие документы, подтверждающие стаж муниципальной службы.
    "___" _______________        _____________________________ И.О. Фамилия
            (дата)                    (подпись заявителя)