Приложение к Положению от 02.07.2010 г № 701

                                    АКТ
                       обследования жилого помещения
    ___________________
    (дата обследования)
___________________________________________________________________________
                       (месторасположение помещения)
    Жилое помещение закреплено за несовершеннолетним(ими):
    1. ____________________________________________________________________
__________________ г. р.
    2. ____________________________________________________________________
__________________ г. р.
    3. ____________________________________________________________________
__________________ г. р.
    Комиссия в составе:
    1. ____________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
    2. ____________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
    3. ____________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
провела   проверку     сохранности   закрепленного     за     вышеуказанным
несовершеннолетним  жилья  и составила настоящий акт обследования помещения
__________________________________________________________________________.
                     (адрес, принадлежность помещения)
    Проверкой    установлено,    что    в    данном    закрепленном   жилье
зарегистрировано _____________ человек, фактически проживают ______________
человек, а именно:
    1. ___________________________________________________________________.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
    Документ,   подтверждающий   право   собственности   на   жилье  (право
пользования жилым помещением): ___________________________________________.
    Краткое описание состояния жилого помещения.
    Закрепленное  жилье:  квартира, комната в общежитии (доме) в кирпичном,
блочном,  панельном, деревянном исполнении (нужное подчеркнуть); состоит из
______  (изолированных, смежных, проходных) комнат. Общая площадь _________
кв.  м,  жилая площадь ___ кв. м. На одного члена семьи приходится ____ м2,
что  (соответствует, не соответствует) жилищным нормам. Закрепленное жилье:
светлое, сухое, подвальное, сырое, этаж _______, лифт (имеется, не имеется)
(нужное подчеркнуть).
    Благоустройство    закрепленного    жилья:   эл.   плита,   водопровод,
канализация   (центральная,   выгребная),  ванная  (имеется,  не  имеется);
отопление    (центральное,    печное,    собственная   котельная)   (нужное
подчеркнуть).
    Иные сведения: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Соблюдение  санитарно-гигиенических  норм: соблюдаются (не соблюдаются)
(нужное подчеркнуть).
    Заключение о техническом состоянии указанных коммуникаций: ___________
__________________________________________________________________________.
    Рекомендации  комиссии  и предлагаемые меры, которые необходимо принять
для создания нормальных условий для постоянного проживания: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение комиссии по результатам обследования жилого помещения: _____
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Члены комиссии:
    _______________
    ___________________________________
    (подпись)                                          (Ф.И.О.)
    _______________
    ___________________________________
    (подпись)                                          (Ф.И.О.)
    _______________
    ___________________________________
    (подпись)                                          (Ф.И.О.)