Приложение к Постановлению от 11.08.2010 г № 290

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
        по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
            желающего принять под опеку гражданина, признанного
                           судом недееспособным
    Ф.И.О. кандидата _____________________________________________________.
    Дата рождения ________________________________________________________.
    Домашний адрес:   ____________________________________________________.

N п/п	Специалист	Заключение	Дата осмотра	Ф.И.О. врача	Подпись врача, круглая печать врача или печать учреждения
1	Терапевт	выявлено, не выявлено
2	Инфекционист	выявлено, не выявлено
3	Дерматовенеролог	выявлено, не выявлено
4	Фтизиатр	выявлено, не выявлено
5	Невропатолог	выявлено, не выявлено
6	Онколог	выявлено, не выявлено
7	Психиатр	выявлено, не выявлено
8	Нарколог	выявлено, не выявлено

Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Руководитель  учреждения ___________              _____________________
                              (подпись)               (расшифровка подписи)
    Гербовая печать               "___"__________ 20___ г.