Приложение к Постановлению от 11.08.2010 г № 290

                                        Главе  администрации муниципального
                                        образования   "Хиславичский  район"
                                        Смоленской области
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        проживающего(ей) по адресу:
                                        __________________________________,
                                        зарегистрированного(ой) по адресу:
                                        __________________________________,
                                        паспорт ___________________________
                                        выдан _____________________________
                                        __________________________________,
                                        телефон: __________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ.
    Прошу Вас назначить меня опекуном над _________________________________
                                              (степень родства, Ф.И.О.,
                                                    дата рождения)
_______________, признанным(ой) решением ___________________ районного суда
                                         (наименование суда)
от "___" ______________ ____ года  недееспособным(ой),  проживающим(ей)  по
    (дата вынесения решения)
адресу: ___________________________________________________________________
_____________________________________________, так как он (она) нуждается в
постоянном уходе и надзоре.
    С  правами  и  обязанностями  опекуна ознакомлен(а). Предупрежден(а) об
ответственности    за   расходование   средств   подопечного,   обязанности
обеспечивать  моего (мою) подопечного(ую)  постоянным  уходом  и  надзором,
своевременной   медицинской   помощью,   сообщать   обо   всех   изменениях
представленных  мною  сведений, а именно: перемене места жительства и места
работы,    смене   номеров   домашнего   и   рабочего   телефонов,   смерти
подопечного(ой).
    "___" ______________ 20___ г.                          Подпись ________