Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 120 Порядок

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        на закрытие лицевых счетов
                            N ________________,
                            N ________________
                       от "___" __________ 20__ года
    Наименование клиента __________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________, ИНН ______________.
    Наименование иного получателя средств <*> _____________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________, ИНН ______________.
    Главный распорядитель (распорядитель) средств, главный администратор __
__________________________________________________________________________.
    Наименование финансового органа Смоленской области ____________________
__________________________________________________________________________.
    Прошу закрыть лицевой счет ____________________________________________
                                          (вид лицевого счета)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
                             (указать причину)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              Банковские реквизиты для перечисления средств,
                     поступивших после закрытия счета

Номер счета	Наименование банка (кредитной организации)	БИК и корреспондентский счет банка (кредитной организации)
1	2	3

    Руководитель (иное  уполномоченное
    руководителем лицо)                ___________  _________  ____________
                                       (должность)  (подпись)  (расшифровка
                                                                 подписи)
                                                            М.П.
    Главный       бухгалтер      (иное
    уполномоченное руководителем лицо) ___________  _________  ____________
                                       (должность)  (подпись)  (расшифровка
                                                                 подписи)
------------------------------------------------------------------
               Отметка финансового органа Смоленской области
о закрытии лицевых счетов N _______________________________________________
    Руководитель (иное уполномоченное
    руководителем  лицо)  финансового
    органа Смоленской области         ___________ _________ _______________
                                      (должность) (подпись)  (расшифровка
                                                               подписи)
    Главный      бухгалтер      (иное
    уполномоченное      руководителем
    лицо)     финансового      органа
    Смоленской области                ___________ _________ _______________
                                      (должность) (подпись)  (расшифровка
                                                               подписи)
    Исполнитель                       ___________ _________ _______________
                                      (должность) (подпись)  (расшифровка
                                                               подписи)
    "___" __________ 20__ года

--------------------------------
<*> Заполняется в случае оформления главным распорядителем (распорядителем) средств заявления на закрытие лицевого счета иному получателю средств областного бюджета.