Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 353 Административный регламент

ЗАЯВКА
НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЙ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ N __
(заполняется заявителем (его полномочным представителем))
Ф.И.О. (наименование) заявителя _______________________________________
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
серия _______________ номер ________________ выдан "___" __________ ____ г.
__________________________________________________________________________.
Документ о постановке на учет в налоговом органе физического
(юридического) лица по месту жительства (нахождения) на территории
Российской Федерации ______________________________________________________
серия _______________ номер __________ дата выдачи "___" __________ ____ г.
Место выдачи _________________________________________________________.
ИНН __________________________________________________________________.
Место жительства (нахождения) заявителя _______________________________
__________________________________________________________________________.
Телефон _________________, факс __________________, индекс ___________.
Представитель заявителя _______________________________________________
(Ф.И.О. или наименование)
действует на основании доверенности от "___" __________ ____ г. N ________.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя физического
лица ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи, кем выдан)
Подпись заявителя _____________________________________________________
Дата "___" __________ ____ г.
Заявка принята ответственным специалистом Отдела
"___" __________ ____ г.
Подпись лица, принявшего заявку _______________________________________