Приложение к Приказу от 31.12.2010 г № 1165

СВЕДЕНИЯ
о проведении аудиологического скрининга
новорожденному в детской поликлинике
Наименование учреждения
Адрес учреждения: ____________________________________________________.
Фамилия _______________ имя _______________ отчество _________________.
Номер истории развития ребенка _______________________________________.
Дата рождения ребенка _________________. Пол ребенка _________________.
Адрес:
Смоленская область _______________. Населенный пункт _________________,
улица ____________________, дом __________________, кв. ______________.
Дата обследования ____________________________________________________.
Результат обследования: (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)
Обследование проводил
Фамилия _______________ имя _______________ отчество _________________.
Должность ____________________________________________________________.
Обследование не прошел (указать причину) _____________________________.
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть).
Отсутствие.
Отягощенная наследственность.
Наследственная синдромальная патология.
Инфекционные вирусные заболевания матери во время беременности.
Токсикозы беременности.
Тяжелая анте-интранатальная гипоксия плода.
Асфиксия новорожденного.
Глубокая степень недоношенности.
Переношенность.
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении.
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета.
Внутричерепная родовая травма.
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС.
Гемолитическая болезнь новорожденного.
Стойкая или выраженная гипербилирубинемия.
Использование для лечения новорожденного ребенка препаратов с
потенциально ототоксическим эффектом.