Приложение к Постановлению от 13.01.2011 г № 3 Административный регламент

                                             В орган опеки и попечительства
                                             Администрации муниципального
                                             образования "Шумячский район"
                                             Смоленской области
                                             от __________________________,
                                             зарегистрированного по адресу:
                                             ______________________________
                                             _____________________________,
                                             паспорт серия ____ номер ____,
                                             выдан ________________________
                                             ______________________________
                                             "___" __________ 20__ года,
                                             телефон: _____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.
    Я, ______________________________, "___" __________ 19__ года рождения,
        (Ф.И.О. заявителя полностью)
прошу назначить меня опекуном (попечителем) несовершеннолетнего(ей) _______
__________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения),
родители которого(ой):
    мать _________________________________________________________________;
    отец _________________________________________________________________.
    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер работы позволяют мне взять под опеку ____________________________.
                                                (Ф.И.О., дата рождения)
    В  родительских  правах  по суду не ограничен(а) и не лишался(лась), от
обязанностей опекуна не отстранялся(лась).
    Совместно проживающие _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________ не возражают против принятия ребенка
под опеку.
    Дата _______________                        ___________________________
                                                     подпись заявителя
    Заявление написано в присутствии должностного лица ___________________.
                                                              Ф.И.О.
                           Входящий N _______ от "___" __________ 20__ года