Приложение к Постановлению от 10.06.2011 г № 284

                                  АНКЕТА
              субъекта малого и среднего предпринимательства
         ________________________________________________________
                   (полное наименование субъекта малого
                      и среднего предпринимательства
                              (далее - СМП))
    Место, дата государственной регистрации СМП: _________________________.
    ИНН: _________________________________________________________________.
    Место   нахождения   юридического   лица   (место   жительства   -  для
индивидуального предпринимателя): ________________________________________.
    Почтовый адрес: ______________________________________________________.
___________________________________________________________________________
    Телефон: (____) _________, факс: ____________, e-mail: _______________.
    Собственные средства на ____ месяц 200_ г. составляют _______ тыс. руб.
    Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов ___ тыс. руб.,
    в том числе:
    - здания и сооружения - ____________ тыс. руб.
    - оборудование - ___________________ тыс. руб.
    - нематериальные активы - __________ тыс. руб.
    Основной(ые) вид(ы) деятельности: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
  Наличие лицензии (при осуществлении лицензируемых  видов  деятельности)
__________________________________________________________________________.
                    (N лицензии, кем и когда выдана)
    Руководитель   СМП   (Ф.И.О.,   стаж  работы  по  данному(ым)  виду(ам)
деятельности) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Основные виды выпускаемой в настоящее время продукции (работ и услуг):
    1. _____________________ - _____% от общего объема.
    2. _____________________ - _____% от общего объема.
    3. _____________________ - _____% от общего объема.
    Краткое  описание  выпускаемой  продукции (в т.ч. конкурентоспособность
товаров и положительная репутация фирменной марки): ______________________.
    Освоение новых технологий и выпуск новой конкурентоспособной продукции:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Освоение и выход на новые рынки сбыта: _______________________________.
    Сведения  об участии в региональных и федеральных целевых программах, в
реализации    государственного    областного   и   муниципального   заказа:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Производственная  мощность  (максимальная)  по основному виду продукции
_____ нат.  ед./тыс.  руб.,  загрузка производственных мощностей составляет
___%.
    Просроченная   кредиторская   задолженность  по  платежам  в  бюджет  и
внебюджетные  фонды  по  состоянию  на  "__"  __________ 200_ г. составляет
__________ тыс. руб.
    Просроченная  кредиторская  задолженность  по оплате труда по состоянию
на "___" __________ 200_ г. составляет __________ тыс. руб.
    Наименование  и  сумма  расходов,  финансирование  которых  планируется
осуществлять за счет кредитных ресурсов: __________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Достоверность представленных сведений гарантирую.
    "___" __________ 200_ года
    (подпись руководителя, индивидуального предпринимателя)
    М.П.