Приложение к Постановлению от 16.06.2011 г № 288

                                        Начальнику    отдела    образования
                                        Администрации        муниципального
                                        образования   "Ельнинский    район"
                                        Смоленской области
                                        Е.П. Николаенковой
                                        __________________________________,
                                               (Ф.И.О. (при наличии))
                                        проживающей(-его) по адресу:
                                        __________________________________,
                                        тел.: _____________________________
                                 Заявление
              гражданина, выразившего желание стать опекуном
               недееспособного совершеннолетнего гражданина
    Я, ___________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство _________, документ, удостоверяющий личность: _________________
__________________________________________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания _________________________________________________________,
                           (адрес места фактического проживания)
___________________________________________________________________________
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, число, месяц, год рождения
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер работы позволяют мне взять гражданина под опеку.
    Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Я, ___________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
    ____________________                               ____________________
            дата                                             подпись