Приложение к Постановлению от 16.06.2011 г № 287

                                           В отдел ЗАГСа __________________
                                           от ____________________________,
                                                 фамилия, имя, отчество
                                           проживающего(ей) по адресу: ____
                                           _______________________________,
                                           документ,         удостоверяющий
                                           личность: _____________________,
                                           серия _________ N _____________,
                                           выдан __________________________
                                           "___" __________________ ____ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.
    Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _______________________
__________________________________________________________________________.
                          фамилия, имя, отчество
    Дата рождения: "___" __________ ____ г.
    Место рождения: ______________________________________________________.
    Родители: отец _______________________________________________________;
                                     фамилия, имя, отчество
    мать _________________________________________________________________.
                               фамилия, имя, отчество
    Место государственной регистрации: ____________________________________
                                            наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________________.
    Дата государственной регистрации "___" __________ ____ г., а/з N _____.
    Документ необходим
__________________________________________________________________________.
    "___" __________ ____ г.                            ___________________
                                                              подпись

Продолжение приложения N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача повторного свидетельства
о государственной регистрации акта
гражданского состояния и иных
документов, подтверждающих факты
государственной регистрации
актов гражданского состояния"