Приложение к Постановлению от 16.06.2011 г № 287
В отдел ЗАГСа __________________
от ____________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
документ, удостоверяющий
личность: _____________________,
серия _________ N _____________,
выдан __________________________
"___" __________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель): ___________________________________________,
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия _______________, имя _______________, отчество _______________.
Место государственной регистрации: ____________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________________.
Дата государственной регистрации "___" __________ ____ г., а/з N _____.
Документ необходим ___________________________________________________.
"___" __________ ____ г. ___________________
подписьПродолжение приложения N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача повторного свидетельства
о государственной регистрации акта
гражданского состояния и иных
документов, подтверждающих факты
государственной регистрации
актов гражданского состояния"