Приложение к Постановлению от 16.06.2011 г № 287

                                           В отдел ЗАГСа __________________
                                           от ____________________________,
                                                 фамилия, имя, отчество
                                           проживающего(ей) по адресу _____
                                           _______________________________,
                                           документ,         удостоверяющий
                                           личность ______________________,
                                           серия _________ N _____________,
                                           выдан __________________________
                                           "___" __________________ ____ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.
    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _________________________
__________________________________________________________________________.
                          фамилия, имя, отчество
    Дата смерти "___" __________ ____ г.
    Место смерти: ________________________________________________________.
    Место государственной регистрации: ____________________________________
___________________________________________________________________________
                         наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________________.
    Дата государственной регистрации "___" __________ ____ г., а/з N _____.
    Документ необходим ___________________________________________________.
    "___" __________ ____ г.                            ___________________
                                                              подпись