Приложение к Постановлению от 20.06.2011 г № 290 Форма
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
______________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
От ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер
телефона; для представителя физического лица указываются:
фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с
указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
__________________________________________________________________________.
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" __________ ____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов ______________________________ в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" __________ 20__ г. N ____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
____________________________________________________________ на ___ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ___ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ___ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ___ листах (при необходимости);
6) иные документы: ___________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" __________ 20__ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 20__ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 20__ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 20__ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
--------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________________ 20__ г.
N _________________
Расписку получил "___" ________________ 20__ г.
______________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего ___________________
заявление) (подпись)