Приложение к Постановлению от 20.06.2011 г № 290
Кому: Главе администрации муниципального
образования "Ельнинский район"
Смоленской области
________________________________________________________
от кого: ________________________________________________________
наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
________________________________________________________
гражданина, планирующего осуществить
строительство, реконструкцию,
_______________________________________________________,
капитальный ремонт
________________________________________________________
ИНН, паспортные данные гражданина
_______________________________________________________,
юридический и почтовый адрес
________________________________________________________
________________________________________________________
_______________________________________________________,
Ф.И.О. руководителя, телефон
________________________________________________________
_______________________________________________________,
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства
___________________________________________________________________________
наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией
__________________________________________________________________________,
расположенного на земельном участке по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес или описание места расположения земельного участка
__________________________________________________________________________.
Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) осуществлялось на
основании разрешения на строительство, выданного __________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа местного самоуправления, выдавшего
разрешение на строительство
от "___" __________ 20__ N _______;
правоустанавливающих документов на земельный участок:
___________________________________________________________________________
наименование документа, номер и дата его утверждения
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проектная документация на строительство объекта разработана:
___________________________________________________________________________
наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
имеющей право на выполнение работ, закрепленное:
___________________________________________________________________________
наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проектная документация согласована в установленном порядке с
заинтересованными организациями и органами архитектуры и
градостроительства.
___________________________________________________________________________
Положительное заключение госэкспертизы от __________ N ____ выдано ____
__________________________________________________________________________.
Проектно-сметная документация утверждена от _______________ N ________.
Строительство осуществлялось в сроки: ________________________________:
начало строительства _________________________________________________;
окончание строительства ______________________________________________.
Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта)
заказчиком (застройщиком) осуществлялось
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты организации, номер счета
__________________________________________________________________________.
Работы производились подрядным способом в соответствии с договором от
_______________ N _______ _________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Право выполнения строительных работ закреплено:
___________________________________________________________________________
наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ
__________________________________________________________________________.
Строительный контроль в соответствии с договором от ___________________
N _______ осуществлялся:
___________________________________________________________________________
наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Право осуществления строительного контроля закреплено: ________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ
__________________________________________________________________________.
Сведения об объекте капитального строительства
──────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────
Наименование показателя │Единица измерения│По проекту│Фактически
──────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────────
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего, куб. м
в том числе надземной части куб. м
Общая площадь кв. м
Площадь встроенно-пристроенных кв. м
помещений
Количество зданий штук
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады,
объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
_________________________________
(иные показатели)
_________________________________
(иные показатели)
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
_________________________________
(иные показатели)
_________________________________
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за кв. м
исключением балконов, лоджий,
веранд и террас)
Количество этажей штук
Количество секций секций
Количество квартир - всего штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные штук/кв. м
2-комнатные штук/кв. м
3-комнатные штук/кв. м
4-комнатные штук/кв. м
более чем 4-комнатные штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с кв. м
учетом балконов, лоджий, веранд и
террас)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - тыс. рублей
всего,
в том числе строительно-монтажных тыс. рублей
работ
Застройщик ___________________ _____________ __________________________
должность подпись Ф.И.О.
"___" __________ 20__ г. М.П.
Приложения: 1) опись документов, прилагаемых к заявлению, на _______ л.
в 1 экз.;
2) документы согласно описи в количестве _____ ед. в 1 экз.
Документы принял: _________________ _____________ _____________________
должность подпись Ф.И.О.
М.П.
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
1. Правоустанавливающие документы на земельный на ___ л. в __ экз.
участок.
2. Градостроительный план земельного участка. на ___ л. в __ экз.
3. Разрешение на строительство. на ___ л. в __ экз.
4. Акт приемки объекта капитального строительства (в
случае осуществления строительства, реконструкции,
капитального ремонта на основании договора). на ___ л. в __ экз.
5. Документ, подтверждающий соответствие построенного, на ___ л. в __ экз.
реконструированного, отремонтированного объекта
капитального строительства требованиям технических
регламентов и подписанный лицом, осуществляющим
строительство.
6. Документ, подтверждающий соответствие параметров на ___ л. в __ экз.
построенного, реконструированного,
отремонтированного объекта капитального
строительства проектной документации, в том числе
требованиям энергетической эффективности и
требованиям оснащенности объектов капитального
строительства приборами учета используемых
энергетических ресурсов, и подписанный лицом,
осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим
строительство, и застройщиком или заказчиком в
случае осуществления строительства, реконструкции,
капитального ремонта на основании договора), за
исключением случаев осуществления строительства,
реконструкции, капитального ремонта объектов
индивидуального жилищного строительства.
7. Документы, подтверждающие соответствие на ___ л. в __ экз.
построенного, реконструированного,
отремонтированного объекта капитального
строительства техническим условиям и подписанные
представителями организаций, осуществляющих
эксплуатацию сетей инженерно-технического
обеспечения (при их наличии).
8. Схема, отображающая расположение построенного, на ___ л. в __ экз.
реконструированного, отремонтированного объекта
капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах
земельного участка и планировочную организацию
земельного участка и подписанная лицом,
осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим
строительство, и застройщиком или заказчиком в
случае осуществления строительства, реконструкции,
капитального ремонта на основании договора).
9. Заключения органа государственного строительного на ___ л. в __ экз.
надзора (в случае, если предусмотрено осуществление
государственного строительного надзора) о
соответствии построенного, реконструированного,
отремонтированного объекта капитального
строительства требованиям технических регламентов и
проектной документации, в том числе требованиям
энергетической эффективности и требованиям
оснащенности объекта капитального строительства
приборами учета используемых энергетических
ресурсов, заключение государственного
экологического контроля в случаях, предусмотренных
частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса
Российской Федерации
_______________________ ________________ ______________________________
должность подпись расшифровка подписи
М.П.