Приложение к Постановлению от 11.07.2011 г № 1270-АДМ

                                          Главе администрации
                                          города Смоленска
                                          _________________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                                          _________________________________
                                           (наименование юридического лица,
                                             Ф.И.О. директора, Ф.И.О. ИП)
                                          ________________________________,
                                          _________________________________
                                              (юридический/почтовый или
                                                  электронный адрес
                                          ________________________________,
                                               заявителя для направления
                                                         ответа)
                                          _________________________________
                                          (контактный телефон (по желанию))

                                 заявление
              на оформление и выдачу разрешения на установку
                        информационной конструкции
    Адрес места установки: _______________________________________________.
    Тип конструкции: _____________________________________________________.
    Подсветка: ___________________________________________________________.
                         (внешняя, внутренняя, технически затруднена)
    Размер информационного поля: ______________, площадь ___________ кв. м.
    Приложение:
    ___________________
    (подпись заявителя)
    "__" ______ 20__ г.