Приложение к Постановлению от 08.08.2011 г № 1493-АДМ
Главе Администрации города Смоленска
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________,
паспорт _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____________
________________________________________,
телефон: ________________________________
заявление
о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по договорам социального найма
в городе Смоленске
Прошу принять меня с семьей из _______ человек: я, ____________________
___________________________________________________________________________
(перечислить состав семьи
___________________________________________________________________________
и родственные отношения)
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма.
На дату подписания настоящего заявления на учете граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального
найма, я и члены моей семьи не состоим.
Члены семьи:
Супруг (супруга) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: _______________________________________________________,
(серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован(на) по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дети:
1) ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): _______________________________________
(серия, номер паспорта, наименование
__________________________________________________________________________,
органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован(на) по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): _______________________________________
(серия, номер паспорта, наименование
__________________________________________________________________________,
органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован(на) по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
1) ___________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ________________________________________________________
(серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего
__________________________________________________________________________,
паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован(на) по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ________________________________________________________
(серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего
__________________________________________________________________________,
паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован(на) по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет
я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть): если
производили, то какие именно: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении
сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет
мы будем обязаны ежегодно в период с первого января по первое мая проходить
перерегистрацию учета нуждающихся в жилых помещениях в жилищном управлении
Администрации города Смоленска. Я и члены моей семьи предупреждены, что в
случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и
приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы
будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Уведомление о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, либо об отказе
в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте (нужное
подчеркнуть).
Подпись заявителя:
__________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" __________ 20__ года
Подписи совершеннолетних членов семьи:
__________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" __________ 20__ года
__________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" __________ 20__ года
__________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" __________ 20__ года
__________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" __________ 20__ года
__________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"___" __________ 20__ года
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9. ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10. __________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11. __________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12. __________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13. __________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14. __________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15. __________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Дата принятия заявления "___" __________ 20__ года.
Номер в книге регистрации заявлений граждан о принятии на учет в
качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору
социального найма, _______________________________________________________.
Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых копий
документов.
_____________________ _______________ _________________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
(М.П.)
Подпись заявителя __________ (проставляется на каждом листе заявления).