Приложение к Постановлению от 08.08.2011 г № 1490-АДМ
В ______________________________
(наименование органа местного
самоуправления
________________________________
муниципального образования)
заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
___________________________________________________________________________
интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
__________________________________________________________________________.
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
__________________________________________ жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании _________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное
указать)
__________________________________________________________________________,
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" ________ 201_ г.
по "___" _________ 201_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ: с ________ по _________
часов в ____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" _________ 201_ г. N _____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое
___________________________________________________________________________
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия))
__________________ на ____________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ____________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ____________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ____________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ___________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <**>:
"___" ____________ 201_ г. _________________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" ____________ 201_ г. _________________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" ____________ 201_ г. _________________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" ____________ 201_ г. _________________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ______________ 201_ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 201_ г.
N ________
Расписку получил "___" ______________ 201_ г.
____________________________
(подпись заявителя)
__________________________________________
(должность,
__________________________________________ ____________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
<**> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).