Приложение к Постановлению от 28.10.2011 г № 692 Документ

ЛЬГОТНЫЙ ГОРОДСКОЙ ПРОЕЗДНОЙ
ДОКУМЕНТ
N __________________________

Действителен         при         предъявлении
соответствующего удостоверения, свидетельства  о
праве на льготу, справки с места учебы,  справки
об  инвалидности  и  документа,  удостоверяющего
личность,
N ___ от "___" __________

Ф.И.О. _________________________________________
________________________________________________

250 руб.

20__ год

Документ   действует    на    внутригородском
пассажирском    автомобильном    транспорте    в
________________________________________________
(указать наименование города в муниципальном
образовании Смоленской области, в котором
действует данный проездной документ)

МЕСЯЦ