Приложение к Приказу от 16.06.2005 г № 156 Правила

                            НАПРАВЛЕНИЕ
                  в иммунологическую лабораторию
    Наименование ЛПУ _____________________________________________
    ФИО больного полностью _______________________________________
    Возраст _______ Отделение _______ N истории болезни __________
    Группа АВ0 ____________ Резус-принадлежность _________________
    Диагноз ______________________________________________________
    Показания ____________________________________________________
    Результаты последнего анализа крови ____ Ht ___ Hb ___ Эр ____
    Трансфузионный анамнез:
    Трансфузии: да, нет   Дата последней трансфузии ______________
    Реакции    на    трансфузии:   да,   нет      (гемолитические,
негемолитические)
    Акушерский анамнез:
    Беременности: да, нет   Роды: да, нет   Здоровые дети: да, нет
    Аборты: да, нет    Выкидыши: да, нет  Мертворожденные: да, нет
    Дети с ГБН: да, нет
    Сколько требуется доз и наименование _________________________
    (отмытые, размороженные отмытые эритроциты)
    Дата _______________ ФИО лечащего врача ______________________
    Контактный телефон ___________________________________________
    Подпись _____________________ Место печати ___________________