Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 630
В Орган опеки и попечительства _______________________________________ от ____________________________________ (Ф.И.О. (при наличии)), _______________________________________ _______________________________________ (гражданство, документ удостоверяющий личность ______________________________________, (серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________ адрес места фактического проживания гражданина, _______________________________________ выразившего стать опекуном или попечителем _______________________________________ совершеннолетнего недееспособного или _______________________________________ не полностью дееспособного гражданина) _______________________________________ _______________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________ └─┘ __________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной └─┘ основе ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ __________________________________________________________________________. (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ___________________ (подпись, дата)