Приложение к Постановлению от 24.07.2012 г № 477
Начальнику Департамента Смоленской области
по строительству и жилищно-коммунальному
хозяйству ________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
__________________________________________
гражданина, осуществляющего
строительство, реконструкцию,
_________________________________________,
капитальный ремонт)
__________________________________________
(ИНН, паспортные данные гражданина)
_________________________________________,
(юридический и почтовый адрес)
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, телефон)
_________________________________________,
__________________________________________
(банковские реквизиты (наименование
банка, р/с, к/с, БИК))
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта в соответствии с утвержденной
проектной документацией)
__________________________________________________________________________,
расположенного на земельном участке по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес или описание места расположения земельного участка)
__________________________________________________________________________.
Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) осуществлялось
(ненужное зачеркнуть)
на основании ______________________________________________________________
разрешения на строительство, выданного ____________________________________
(наименование органа местного
самоуправления, выдавшего разрешение
на строительство)
от "___" ____________ 20__ N ____;
правоустанавливающих документов на земельный участок:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, номер и дата его утверждения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
имеющего(ей) право на выполнение работ, закрепленное ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ)
__________________________________________________________________________.
Проектная документация согласована в установленном порядке с
заинтересованными организациями и органами архитектуры и
градостроительства.
__________________________________________________________________________.
Положительное заключение госэкспертизы от _________________ N _________
выдано ___________________________________________________________________.
Проектно-сметная документация утверждена от _______________ N ________.
Строительство осуществлялось в сроки:
___________________________________________________________________________
начало строительства:
___________________________________________________________________________
окончание строительства:
__________________________________________________________________________.
Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта)
(ненужное зачеркнуть)
заказчиком (застройщиком) осуществлялось __________________________________
___________________________________________________________________________
(банковские реквизиты организации, номер счета)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Работы производились подрядным способом в соответствии с договором
от _______________ N _____
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Право выполнения строительных работ закреплено ________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ)
__________________________________________________________________________.
Строительный контроль в соответствии с договором от _____________ N ___
осуществлялся:
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Право осуществления строительного контроля закреплено _________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ)
__________________________________________________________________________.
Сведения об объекте капитального строительства
──────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────
Наименование показателя │Единица измерения│По проекту│Фактически
──────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────────
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего, куб. м
в том числе надземной части куб. м
Общая площадь кв. м
Площадь встроенно-пристроенных кв. м
помещений
Количество зданий штук
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы,
больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
_________________________________
(иные показатели)
_________________________________
(иные показатели)
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
_________________________________
(иные показатели)
_________________________________
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за кв. м
исключением балконов, лоджий,
веранд и террас)
Количество этажей штук
Количество секций секций
Количество квартир - всего, штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные штук/кв. м
2-комнатные штук/кв. м
3-комнатные штук/кв. м
4-комнатные штук/кв. м
более чем 4-комнатные штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с кв. м
учетом балконов, лоджий, веранд и
террас)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - тыс. рублей
всего,
в том числе строительно-монтажных тыс. рублей
работ
Застройщик ___________________ _________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 20__ г. М.П.
Приложения: 1) опись документов, прилагаемых к заявлению, на _______ л.
в 1 экз.;
2) документы согласно описи в количестве _____ ед. в 1 экз.
Документы принял: ________________ _______________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)