Приложение к Постановлению от 01.08.2012 г № 512 Административный регламент
В отдел (сектор) социальной защиты населения
Департамента _______________________________
____________________________________________
от гражданина(ки) __________________________
___________________________________________.
Номер домашнего телефона: __________________
Номер рабочего телефона: ___________________
Номер контактного телефона: ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень
родства |
Число,
месяц, год
рождения |
N паспорта,
кем и когда
выдан |
Наличие льгот
(мер
социальной
поддержки,
компенсаций) |
| 1. |
|
заявитель |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
в настоящее время проживающим в жилом помещении по адресу: ________________
__________________________________________________________________________,
и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на
мой банковский счет N _____________ филиала Сбербанка России N ___________.
2. Тип жилья: муниципальный жилищный фонд, государственный жилищный
фонд, частный жилищный фонд (нужное подчеркнуть).
3. Мною представлены документы и копии документов в количестве ____ шт.
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при
наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае
изменения обстоятельств, влияющих на предоставление субсидии (изменение
места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава
семьи), представить документы в течение 30 дней после наступления этих
обстоятельств.
5. С установленными правилами предоставления субсидии, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
представленных сведений о доходах, а также приостановления и прекращения
предоставления субсидии ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
6. Я и члены моей семьи даем свое согласие на обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу)
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных". Ознакомлены, что можем отказаться от
обработки наших персональных данных, подав соответствующее заявление в
отдел (сектор) социальной защиты населения.
7. Дополнительно сообщаю ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________ /_____________________/
(подпись заявителя) (фамилия)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
"___" ___________ 20__ года.
(дата)
Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты и зарегистрированы
N ________.
___________________________ /_____________/
(подпись должностного лица) (фамилия)
"___" ___________ 20__ года
(дата)
Дело сформировано
___________________________ /_____________/
(подпись должностного лица) (фамилия)
"___" ___________ 20__ года
(дата)
Дело проверено
____________________________________ /________________/
(подпись должностного лица или (фамилия)
руководителя уполномоченного органа)
"___" ____________ 20__ года.
(дата)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
приняты _________________________________________________________________ и
(дата) (подпись специалиста, принявшего документы)
зарегистрированы N ________________.