Приложение к Постановлению от 01.08.2012 г № 511 Административный регламент

                               Отделу (сектору) социальной защиты населения
                               в ______________________ районе Департамента
                               Смоленской области по социальному развитию
                               гр. _______________________________________,
                                                (Ф.И.О.)
                               адрес: ____________________________________,
                               тел.: ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о назначении ежемесячной денежной выплаты
    Гр. __________________________________________________________________.
    Адрес: ____________________________________, тел.: ___________________.
    Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

    Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату
___________________________________________________________________________
                           (категория льготника)
в  соответствии  с  областным   законом   "О   мере   социальной  поддержки
отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности,
поселках городского типа или городах на территории Смоленской области".
    Ранее  ежемесячная  денежная выплата не назначалась/назначалась (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________.
                                   (название закона)
    Обязуюсь  в  течение  10  дней  известить  органы  социальной  защиты о
наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  мер социальной
поддержки, в том числе ежемесячной денежной выплаты (назначение ежемесячной
денежной   выплаты   в   соответствии   с   федеральным  законодательством,
установление группы инвалидности и др.).
    Причитающуюся  сумму  ежемесячной денежной выплаты прошу перечислить на
текущий счет N ______ или выплачивать по месту жительства ________________.
    "___" __________ 20   г.                      _________________________
            (дата)                                   (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отрыва)
    Заявление и документы гр. _____________________________________________
приняты _______________________ и зарегистрированы N _____________________.
               (дата)
                                              ______________________
                                              (подпись специалиста,
                                               принявшего документы)