| N
п/п |
Наименование
юридического
лица/
индивидуального
предпринимателя
(ЮЛ/ИП) |
ИНН,
ОГРН |
Юридический
адрес ЮЛ/ИП |
Фактический
адрес
площадки
стационарных
источников
выбросов
вредных
(загрязняющих)
веществ |
Реквизиты
документа,
подтверждающего
уплату
госпошлины |
Дата
приема
заявления |
Реквизиты
межведомственного
запроса |
Реквизиты
ответа на
межведомственный
запрос |
Реквизиты
приказа о
принятом
решении |
Серия, N
и дата
выдачи
разрешения |
Срок
действия
разрешения |
Подпись
исполнителя |
Подпись
заказчика о
получении
разрешения |