Приложение к Постановлению от 03.08.2012 г № 521

                                   Руководителю отдела (сектора) социальной
                                   защиты населения Департамента Смоленской
                                   области по социальному развитию
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
    Я, ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
_________________________________________ серия _________ N _______________
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
                         (выдан (кем, дата выдачи))
прошу   выдать   удостоверение   многодетной   семьи   и    (или)   вкладыш
в удостоверение многодетной семьи, так как я являюсь матерью (отцом) ______
________________________________________ детей.
      (указать количество детей)
    Обязуюсь   извещать   отдел   (сектор)   социальной   защиты  населения
Департамента Смоленской области по социальному развитию обо всех изменениях
в  составе  семьи, а также иных обстоятельствах, влияющих на предоставление
мер социальной поддержки.
    При  утрате  статуса  многодетной  семьи обязуюсь сдать удостоверение и
вкладыш.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. _______________________________________       ___________________ л.
    2. _______________________________________       ___________________ л.
    3. _______________________________________       ___________________ л.
    _________________________                        ______________________
            (дата)                                         (подпись)
    _________________________   ___________________________________________
    (дата принятия заявления)   (подпись специалиста, принявшего заявление)