Приложение к Постановлению от 16.08.2012 г № 556 Административный регламент
Департамент Смоленской области по
социальному развитию
В отдел (сектор) социальной защиты
населения в _______________ районе
гр. _____________________________,
(Ф.И.О.)
адрес: __________________________,
тел.: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
| Паспортные данные заявителя |
| Серия |
|
| Номер |
|
| Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
| Число, месяц, год рождения |
|
| Гражданство |
|
Прошу назначить денежную компенсацию в соответствии с областным законом
от 27.11.2003 N 87-з "О наградах и почетных званиях Смоленской области".
Другими мерами социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по
иному основанию, предусмотренному областными нормативными правовыми актами,
не пользуюсь (пользуюсь).
Состав зарегистрированных со мной совместно лиц на дату заполнения
заявления __________________ человек.
Прошу перечислять денежную компенсацию на расчетный счет
N _________________________________________________________________________
филиала Сберегательного банка Российской Федерации N ______________________
или выплачивать через отделение связи по адресу:
__________________________________________________________________________.
(заполняется, если денежная компенсация выплачивается по месту
пребывания получателя государственной услуги)
Обязуюсь в течение 10 дней известить отдел (сектор) социальной защиты
населения Департамента о наступлении обстоятельств, влияющих на
предоставление денежной компенсации (перемена места жительства, изменение
состава семьи и др.).
В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на
предоставление денежной компенсации) обязуюсь возместить излишне
выплаченные суммы.
Я и члены моей семьи даем свое согласие на обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу)
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных". Ознакомлены, что можем отказаться от
обработки наших персональных данных, подав соответствующее заявление в
отдел (сектор) социальной защиты населения.
_____________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_____________________ /_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
Дополнительно сообщаю: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"____" _________________ 20__ г. ________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы гр. ___________________________________ приняты и
зарегистрированы _________________________________________________________.
(дата) (подпись специалиста, принявшего документы)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Заявление и документы
гр. _______________________________________________________________________
приняты __________________ и зарегистрированы N __________________________.
(дата) (подпись специалиста,
принявшего документы)