Приложение к Постановлению от 11.09.2012 г № 612 Административный регламент
Отделу (сектору) социальной защиты
населения в _______________ районе
Департамента Смоленской области по
социальному развитию
Гр. ______________________________
(Ф.И.О.)
Адрес: ___________________________
тел. N ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты
| Паспортные данные заявителя |
| Серия |
|
| Номер |
|
| Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
| Число, месяц, год рождения |
|
| Гражданство |
|
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с
областным законом от 30.11.2011 N 115-з "О мере социальной поддержки
граждан, проживающих в зоне наблюдения Смоленской атомной электростанции,
на 2012 год" на меня (и на моих детей).
| N
п/п |
Родственные отношения |
Ф.И.О. полностью |
Дата рождения |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
Ежемесячная денежная выплата по иному основанию, предусмотренному
областными нормативными правовыми актами, не назначалась (назначалась)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Прошу перечислить ежемесячную денежную выплату на расчетный счет
N _________________________________________________________________________
филиала Сбербанка РФ N _______________________________ или выплачивать мне/
члену моей семьи __________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________ через отделение связи.
(Ф.И.О.)
Обязуюсь в течение 10 дней известить отдел (сектор) социальной защиты
населения Департамента о наступлении обстоятельств, влияющих на
предоставление ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства и
др.).
В случае образования переплаты по моей вине (в связи с предоставлением
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на
предоставление ежемесячной денежной выплаты) обязуюсь возместить излишне
выплаченные суммы.
Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных". Ознакомлен(а), что могу отказаться от обработки моих персональных
данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты
населения Департамента.
"____"______________20__ г. _______________________ (Ф.И.О.)
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
приняты ___________________ и зарегистрированы N __________________________
(дата)
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
---------------------------------------------------------------------------
Заявление и документы гр. _____________________________________________
приняты ___________________ и зарегистрированы N __________________________
(дата)
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)