Приложение к Постановлению от 17.09.2012 г № 635 Административный регламент

                                    АКТ
                     материально-бытового обследования
    Нами, ________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О., должность)
проведено обследование материально-бытового положения семьи:
    1. Гражданина (гражданки) ____________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________.
    2. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Год рождения	Доходы

    3. Жилищные условия заявителя ________________________________________.
    4.   Категория   обследуемого  (ветеран  Великой  Отечественной  войны,
пенсионер,  инвалид  и  т.д.). Указать также, какими льготами пользуется, и
размер получаемой пенсии.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    5. Наличие подсобного хозяйства и приусадебного участка _______________
__________________________________________________________________________.
    6. В чем заключается просьба заявителя
__________________________________________________________________________.
    7. Дополнительные сведения: __________________________________________.
    8. Заключение ________________________________________________________.
    Члены комиссии:
    ________________________________________              _________________
            (Ф.И.О., должность)                               (подпись)
    ________________________________________              _________________
            (Ф.И.О., должность)                               (подпись)
    ________________________________________              _________________
            (Ф.И.О., должность)                               (подпись)