Приложение к Постановлению от 20.07.2005 г № 19 Порядок

                                   Руководителю Территориального управления
                                     Роспотребнадзора по Смоленской области
                                                             В.Е. Крутилину
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
    Регистрационный номер ________________ от "___" ___________ 200___ года
    Заявитель _____________________________________________________________
              (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
     форма, место нахождения (включая места нахождения территориально
___________________________________________________________________________
  обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления
___________________________________________________________________________
лицензируемой деятельности), для индивидуальных предпринимателей - фамилия,
___________________________________________________________________________
    имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
___________________________________________________________________________
        личность, место осуществления лицензируемой деятельности
просит предоставить лицензию на осуществление _____________________________
                                                      (наименование
___________________________________________________________________________
  лицензируемой деятельности с указанием патогенных биологических агентов,
___________________________________________________________________________
       с которыми осуществляются работы, группу(ы) их патогенности,
___________________________________________________________________________
                          виды проводимых исследований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Опись представляемых для получения лицензии документов на ____ листах в
 _____ экземплярах прилагается.
    Дата "___" __________ 200__ г.
    Подпись _______________________         _______________________________
                                                   (Ф.И.О., должность)