Приложение к Постановлению от 14.12.2012 г № 978

                                  Начальнику Главного управления - главному
                                  государственному ветеринарному инспектору
                                  Смоленской области
                                  ________________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                  ________________________________________,
                                  проживающего(ей) по адресу:
                                  ________________________________________,
                                  паспорт серия ___________ N ____________,
                                  выдан __________________________________,
                                  ________________________________________,
                                  дата выдачи ___ ________________ _____ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   зарегистрировать   меня   в   качестве  специалиста  в  области
ветеринарии,  занимающегося предпринимательской деятельностью на территории
Смоленской области.
    Прилагаю копии документов об образовании и квалификации.
    Предупрежден(а)  об ответственности за предоставление ложной информации
и  недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и
документов не возражаю.
    ____ _____________ 20__ г. _____________________
                                (подпись заявителя)
    Приложение: на ___ л. в 1 экз.