Приложение к Постановлению от 18.12.2012 г № 1004 Административный регламент

                               В отдел (сектор) социальной защиты
                               населения в _______________ районе
                               Департамента Смоленской области по
                               социальному развитию
                               от ________________ (фамилия) ______________
                               ___________________ (имя) __________________
                               __________________ (отчество) _____________,
                               ______________ (дата рождения) ____________,
                               ____ (группа инвалидности, если есть) _____,
                               проживающего по адресу:
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ___________________________________________,
                               тел.: _____________________________________,
                               адрес электронной почты: ___________________
                                                          (указывается в
                                                           случае подачи
                                                            заявления в
                                                         электронной форме)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о выдаче направления в комплексный центр социального
            обслуживания населения для зачисления на социальное
                           обслуживание на дому
    В  соответствии  с областным законом от 14.12.2004 N 94-з "О социальном
обслуживании  отдельных  категорий  граждан  в  Смоленской  области"  прошу
оформить направление в __________________________________ для зачисления на
                           (наименование учреждения)
социальное обслуживание на дому, так как __________________________________
__________________________________________________________________________.
      (указать причину нуждаемости в социальном обслуживании на дому)
    Приложение:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    число _____ месяц ______ год ______                   _________________
                                                              (подпись)
    Заявление и документы гр. ______________________ приняты ______________
                                      (Ф.И.О.)                   (дата)
и зарегистрированы N _____      ___________________________________________
                                (подпись специалиста, принявшего документы)