Приложение к Закону от 21.12.2012 г № 119-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
для сбора подписей избирателей в поддержку инициативы
проведения голосования по отзыву Губернатора
Смоленской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
голосования по отзыву Губернатора Смоленской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Смоленской области)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
голосования по отзыву Губернатора Смоленской области:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
__________________________________________________________________________.
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению голосования по отзыву Губернатора Смоленской области,
и дата его выдачи)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Смоленской
области N ______.--------------------------------
Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.