Приложение к Постановлению от 07.03.2013 г № 98
кому: Главе администрации муниципального
образования "Сычевский район"
Смоленской области
________________________________________________________
от кого: ________________________________________________________
наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя,
________________________________________________________
гражданина, планирующего осуществить строительство,
реконструкцию,
_______________________________________________________,
капитальный ремонт
________________________________________________________
ИНН
_______________________________________________________,
юридический и почтовый адрес
________________________________________________________
________________________________________________________
_______________________________________________________,
Ф.И.О. руководителя, телефон
________________________________________________________
________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию, капитальный
ненужное зачеркнуть
ремонт) ___________________________________________________________________
наименование объекта в соответствии с утвержденной
проектной документацией
___________________________________________________________________________
на земельном участке, расположенном по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес или описание места расположения земельного участка
__________________________________________________________________________,
сроком на _________________ месяцев.
Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будет осуществляться
на основании правоустанавливающих документов на земельный участок:
___________________________________________________________________________
наименование документа, номер и дата его утверждения
__________________________________________________________________________.
Проектная документация на строительство объекта разработана:
___________________________________________________________________________
наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
имеющей право на выполнение работ, закрепленное:
___________________________________________________________________________
наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ
__________________________________________________________________________.
Проектная документация согласована в установленном порядке с
заинтересованными организациями и органами архитектуры и
градостроительства.
___________________________________________________________________________
Положительное заключение госэкспертизы от ________ N ____ выдано ______
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проектно-сметная документация утверждена от _______________ N ________.
Краткая характеристика объекта:
___________________________________________________________________________
общая площадь земельного участка, общая площадь объекта, количество
этажей, высота объекта, строительный объем, в том числе подземной части,
мощность, производительность, протяженность и мощность в случае
строительства линейного объекта, иные основные характеристики
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта)
будет осуществляться ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты организации, номер счета
__________________________________________________________________________.
Работы будут производиться подрядным способом в соответствии с
договором от _______________ N ________ ___________________________________
___________________________________________________________________________
наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Право выполнения строительных работ закреплено:
___________________________________________________________________________
наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ
__________________________________________________________________________.
Функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором от _________
___________ N _________ будет осуществлять:
___________________________________________________________________________
наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Строительный контроль в соответствии с договором от ___________________
N _______ будет осуществлять:
___________________________________________________________________________
наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________________.
Право осуществления строительного контроля закреплено: ________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ
__________________________________________________________________________.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, а также об изменениях, внесенных в проектную
документацию, в течение 30 дней сообщить в Департамент Смоленской области
по строительству и архитектуре.
Застройщик ___________________ _____________ __________________________
должность подпись Ф.И.О.
"__" __________ 20__ г. М.П.
Приложения: 1) опись документов, прилагаемых к заявлению, на _______ л.
в 1 экз.;
2) документы согласно описи в количестве _____ ед. в 1 экз.
Документы принял: _________________ _____________ _____________________
должность подпись Ф.И.О.
М.П.
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
1. Правоустанавливающие документы на земельный на __ л. в __ экз.
участок.
2. Градостроительный план земельного участка. на __ л. в __ экз.
3. Материалы, содержащиеся в проектной на __ л. в __ экз.
документации, в том числе:
пояснительная записка; на __ л. в __ экз.
схема планировочной организации земельного участка, на __ л. в __ экз.
выполненная в соответствии с градостроительным
планом земельного участка, с обозначением места
размещения объекта капитального строительства,
подъездов и подходов к нему, границ зон действия
публичных сервитутов, объектов археологического
наследия;
схема планировочной организации земельного участка, на __ л. в __ экз.
подтверждающая расположение линейного объекта в
пределах красных линий, утвержденных в составе
документации по планировке территории (применительно
к линейным объектам);
схемы, отображающие архитектурные решения; на __ л. в __ экз.
сведения об инженерном оборудовании, сводный план на __ л. в __ экз.
сетей инженерно-технического обеспечения с
обозначением мест подключения проектируемого объекта
капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения;
проект организации строительства объекта на __ л. в __ экз.
капитального строительства;
проект организации работ по сносу или демонтажу на __ л. в __ экз.
объектов капитального строительства, их частей (при
необходимости проведения таких работ).
4. Положительное заключение государственной на __ л. в __ экз.
экспертизы проектной документации (в случаях,
установленных статьей 49 Градостроительного кодекса
Российской Федерации).
5. Положительного заключения государственной на __ л. в __ экз.
экологической экспертизы проектной документации в
случаях, предусмотренных частью 6 статьи 49
Градостроительного кодекса Российской Федерации.
6. Разрешение на отклонение от предельных параметров на __ л. в __ экз.
разрешенного строительства, реконструкции (в случае
если застройщику было предоставлено такое
разрешение).
7. Согласие всех правообладателей объекта на __ л. в __ экз.
капитального строительства (в случае реконструкции
или капитального ремонта такого объекта).
8. Положительное заключение негосударственной на __ л. в __ экз.
экспертизы проектной документации (по желанию
застройщика)
_______________________ ________________ ______________________________
должность подпись расшифровка подписи