Приложение к Постановлению от 22.03.2013 г № 196 Проект

Фирменный бланк/угловой штамп              Начальнику          Департамента
(при наличии)                              государственного строительного и
Исходящий N, дата <1>                      технического надзора  Смоленской
                                           области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о выдаче заключения о соответствии построенного,
          реконструированного объекта капитального строительства
       требованиям технических регламентов и проектной документации,
           в том числе требованиям энергетической эффективности
       и требованиям оснащенности объекта капитального строительства
           приборами учета используемых энергетических ресурсов
    Прошу     выдать     заключение     о     соответствии    построенного,
реконструированного объекта капитального строительства ____________________
__________________________________________________________________________,
             (наименование объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: ________________________________________________,
                                     (почтовый или строительный)
требованиям технических регламентов и проектной документации, в  том  числе
требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта
капитального  строительства  приборами  учета  используемых  энергетических
ресурсов.
    Итоговая  проверка   объекта   капитального   строительства   проведена
Департаментом ______________. Номер акта итоговой проверки ___________.
                  (дата)                                     (номер)
    Застройщик или технический заказчик ___________ _______________________
    (должностное лицо)                   (подпись)          (Ф.И.О.)
    М.П. (при наличии)

--------------------------------
<1> Для юридических лиц: наименование юридического лица, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон; для физических лиц: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес (и (или) адрес фактического проживания), адрес электронной почты, телефон; для индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон.