Приложение к Постановлению от 19.06.2013 г № 487
ОТЧЕТ
об обеспечении федеральных льготополучателей лекарственными
препаратами, изделиями медицинского назначения, а также
специализированными продуктами лечебного питания
для детей-инвалидов (далее - лекарственные средства)
за ____________________ 20__ г.
| N
п/п |
Рецепт |
Дата
постановки
рецепта на
отсроченное
обслуживание |
Дата отпуска
лекарственных
средств |
Ф.И.О.
льготополучателя |
Код
заболевания |
Наименование
учреждения
здравоохранения,
выписавшего
рецепт |
Международное
непатентованное
наименование
лекарственного
средства |
Торговое
наименование
лекарственного
средства |
Количество
лекарственных
средств |
Стоимость
отпущенных
лекарственных
средств (с
НДС) |
Сведения о поставке лекарственных средств |
|
серия |
номер |
дата
выписки
рецепта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
номер и дата
государственного
контракта
(гражданско-правового
договора) |
номер
товарной
накладной |
цена
лекарственных
средств (с
НДС) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого стоимость отпущенных лекарственных средств (с НДС) (прописью) ___
Услуга оказана на сумму (прописью) ____________________________________
Итого количество рецептов _____________________________________________
Итого количество федеральных льготополучателей ________________________
Исполнитель ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)