Приложение к Постановлению от 12.11.2013 г № 1965-АДМ
Реквизиты заявителя
___________________________________________
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц,
Ф.И.О., адрес места жительства -
для индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. от _______________ N _________________
поступило в _______________________________
дата __________________ N _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
|
| |
| |
| |
| |
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца
транспортного средства
| |
Маршрут движения
|
| |
| |
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
| |
На срок
| с
| | по
| |
На количество поездок
| |
Характеристика груза
| делимый
| да
| нет
|
Наименование.
В графе указываются полное наименование
груза, основные характеристики, марка,
модель, описание индивидуальной и
транспортной тары (способ крепления)
| габариты
| масса
|
| | | |
| | | |
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства
(тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак
транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)))
|
| |
| |
Параметры транспортного средства (автопоезда)
|
Масса транспортного средства
(автопоезда) без груза/с грузом (т)
| масса тягача
(т)
| масса прицепа
(полуприцепа) (т)
|
| | |
| | | |
Расстояние между осями
| |
Нагрузка на оси (т)
| |
Габариты транспортного средства (автопоезда)
|
Длина (м)
| Ширина (м)
| Высота (м)
| Минимальный радиус поворота с
грузом (м)
|
| | | | |
| | | | |
Необходимость автомобиля сопровождения
(прикрытия)
| |
Предполагаемая максимальная скорость
движения транспортного средства (автопоезда)
(км/час)
| |
Банковские реквизиты
| |
| |
| |
Оплату гарантируем
|
| | | |
| | | |
(должность)
| (подпись)
| (фамилия)
|