Приложение к Постановлению от 28.11.2013 г № 980

Начальнику Департамента
государственной службы занятости
населения Смоленской области
__________________________________
(инициалы, фамилия начальника
Департамента)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты
Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременную выплату в
размере ___________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
О себе и членах своей семьи, намеренных получить единовременную
выплату, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о заявителе:
1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________.
1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________________.
1.3. Место рождения __________________________________________________.
1.4. Семейное положение ______________________________________________.
1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность,_________________
______________________________________, серия _______________ N __________,
когда и кем выдан _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.6. Свидетельство участника Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, N _____________________________,
когда и кем выдано ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.7. С "___" ____________________ г. состою на регистрационном учете по
адресу: __________________________________________________________________.
1.8. Реквизиты счета, открытого заявителем в кредитном учреждении:
наименование банка ___________________________________________________;
к/счет _______________________________________________________________;
БИК __________________________________________________________________;
ИНН __________________________________________________________________;
N счета ______________________________________________________________.
2. Состав семьи ______________________________________________ человек.
(прописью)
3. Сведения о членах семьи заявителя, намеренных получить
единовременную выплату:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, N, дата выдачи	Дата регистрации в Смоленской области

    4. Контактный телефон: _______________________________________________.
    "___" __________ 2013 года           Подпись заявителя ________________
            (дата)