Приложение к Постановлению от 02.12.2013 г № 997
Начальнику
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
__________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации по дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________.
(заполняется печатными буквами)
3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:_____________________
__________________________________________________________________________.
5. Почтовый адрес (электронный адрес) для направления письменных
ответов (уведомлений) и номер контактного телефона:_______________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Обращение заявителя ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.