Приложение к Постановлению от 19.02.2014 г № 97

                                                    Начальнику Департамента
                                                     Смоленской области по
                                                     природным ресурсам и
                                                           экологии
                                                     ____________________
                                                           (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о переоформлении лицензии на пользование участками
                          недр местного значения
    __________________________________________________________________
                     (наименование юридического лица)
    Юридический адрес: ___________________________________________________.
    Почтовый адрес:    ___________________________________________________.
    Телефон: ____________. Адрес электронной почты:_______________________.
    Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц ___________________________________________________.
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП): _________________.
    ОКВЭД ________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
             (полностью Ф.И.О. руководителя юридического лица)
просит переоформить лицензию _______________________, выданную ____________
                                 (номер лицензии)
__________________________________________________________________________,
          (наименование юридического лица, дата выдачи лицензии,
            срок действия лицензии, подлежащей переоформлению)
с целью ___________________________________________________________________
                 (целевое назначение работ, месторождение)
причина переоформления ___________________________________________________.
                         (указывается причина переоформления лицензии)
    Выражаю  свое  согласие  в  полном объеме выполнить условия пользования
недрами, предусмотренные лицензией.
    К  заявлению прилагаются: 1. _________________________________________.
                                         (документы и материалы)
                              2. _________________________________________.
                              ... ________________________________________.
_______________________  _______________________ __________________________
      (должность)               (подпись)          (расшифровка подписи)
М.П.