Приложение к Постановлению от 10.06.2014 г № 421
Отдел (сектор) социальной защиты населения
в _________________________________ районе
Департамента Смоленской области по
социальному развитию
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на приобретение
автотранспортного средства
Гр. __________________________________________________________________.
(Ф.И.О. получателя)
Адрес: _______________________________________________________________.
Телефон (при наличии): _______________________________________________.
Адрес электронной почты (при наличии):________________________________.| Паспортные данные получателя | |
| Серия | |
| Номер | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи |
Данные о представителе получателя (в случае подачи заявления
представителем получателя): ______________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспортные данные: _______________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства (месте пребывания,
месте фактического проживания))
___________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
получателя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)
__________________________________________________________________________.
Прошу предоставить моей семье сертификат на приобретение
автотранспортного средства в соответствии с постановлением Администрации
Смоленской области от _____________ N ________ "О мере социальной поддержки
семей, проживающих на территории Смоленской области, в которых родители
(усыновители) награждены орденом "Родительская слава" в 2014 году".
Приложения:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ
"___" ______________ 2014 г. ________________________________________
(Ф.И.О. получателя) (подпись получателя)
Заявление и документы гр. ____________________________ на ______ листах
приняты _____________ и зарегистрированы N _______________________________.
(дата) (подпись специалиста,
принявшего документы)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ____________________________ на ______ листах
приняты _____________ и зарегистрированы N _______________________________.
(дата) (подпись специалиста,
принявшего документы)ОБРАЗЕЦ
БЛАНКА СЕРТИФИКАТА НА ПРИОБРЕТЕНИЕ
АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(Лицевая сторона)
ГЕРБ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ
СЕРТИФИКАТ
НА ПРИОБРЕТЕНИЕ АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Серия ПМ-67 N _______
Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
владельца сертификата на приобретение автотранспортного средства, данные
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
имеет право на приобретение автотранспортного средства.
Стоимость сертификата на приобретение автотранспортного средства в
денежном выражении определяется величиной расходов на приобретение
автотранспортного средства, указанной в договоре купли-продажи
автотранспортного средства, и не может составлять более 700000 рублей.
Настоящий сертификат выдан на основании решения _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
___________________________________________________________________________
Смоленской области в сфере социальной защиты населения, выдавшего
сертификат на приобретение автотранспортного средства)
от "_____" ________________ 2014 года N _________.
(дата и номер решения о выдаче сертификата
на приобретение автотранспортного средства)
Дата выдачи настоящего сертификата "___" ____________ 2014 года.
Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти Смоленской
области в сфере социальной защиты
населения ___________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(Оборотная сторона)
1. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата на приобретение
___________________________________________________________________________
автотранспортного средства, данные документа, удостоверяющего
личность владельца)
__________________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата на приобретение
___________________________________________________________________________
автотранспортного средства, данные документа, удостоверяющего
личность владельца)
__________________________________________________________________________.
3. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата на приобретение
___________________________________________________________________________
автотранспортного средства, данные документа, удостоверяющего
личность владельца)
__________________________________________________________________________.ОПИСАНИЕ
БЛАНКА СЕРТИФИКАТА НА ПРИОБРЕТЕНИЕ
АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Сертификат на приобретение автотранспортного средства (далее также - сертификат) является бланком строгой отчетности формата A4 (210 x 297 мм).
Бланк сертификата изготавливается на бумаге, позволяющей дальнейшую печать на лазерных и матричных принтерах, плотностью 90 - 100 гр. Использование бумаги плотностью 90 - 100 гр. обусловлено требованием длительного срока использования документа, предполагаемой износостойкостью бумаги как к механическому истиранию, так и к химическим окислительным процессам, к солнечному свету. То же относится к красителям и отделочным материалам, используемым в производстве сертификата.
Общий фон бланка сертификата бледно-зеленый, все надписи выполнены черным цветом.
На лицевой стороне бланка нумерация выполнена черной краской.
В верхней части лицевой стороны бланка сертификата по центру воспроизведено изображение герба Смоленской области, под ним в одну строку заглавными буквами приводятся слова "СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ".
Ниже по центру в две строки заглавными буквами приводится наименование "СЕРТИФИКАТ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА".
Ниже в одной строке указываются: в левой части бланка - серия, а в правой - номер сертификата.
Ниже приводится надпись "Настоящим сертификатом удостоверяется, что", далее расположены 4 подстрочные черты с надписями под ними "(фамилия, имя, отчество владельца сертификата на приобретение автотранспортного средства, данные документа, удостоверяющего личность владельца)".
Ниже приводится надпись "имеет право на приобретение автотранспортного средства.".
Ниже приводится надпись "Стоимость сертификата на приобретение автотранспортного средства в денежном выражении определяется величиной расходов на приобретение автотранспортного средства, указанной в договоре купли-продажи автотранспортного средства, и не может составлять более 700 000 рублей.".
Далее приводится надпись "Настоящий сертификат выдан на основании решения", далее расположены 3 подстрочные черты с надписями под ними "(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения, выдавшего сертификат на приобретение автотранспортного средства)", далее расположена надпись "от "___" ____________ 2014 года N ______.", под ней - надпись "(дата и номер решения о выдаче сертификата на приобретение автотранспортного средства)".
Ниже приводится надпись "Дата выдачи настоящего сертификата "___" ____________ 2014 года.".
Ниже в левой части бланка сертификата приводится надпись "Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения", далее расположена подстрочная черта, под ней - надписи "(подпись)" и "(расшифровка подписи)".
Ниже в левой части бланка сертификата отводится место для печати.
В верхней части оборотной стороны бланка сертификата с левой стороны расположены цифра 1 со знаком сноски "1" и 3 подстрочные черты с надписями под ними "(фамилия, имя, отчество владельца сертификата на приобретение автотранспортного средства, данные документа, удостоверяющего личность владельца)".
Ниже расположены цифра 2 со знаком сноски "2" и 3 подстрочные черты с аналогичными надписями.
Ниже расположены цифра 3 со знаком сноски "3" и 3 подстрочные черты с аналогичными надписями.
В нижней части оборотной стороны бланка сертификата расположена сноска с надписью " Заполняется уполномоченным органом исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата на приобретение автотранспортного средства, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата на приобретение автотранспортного средства.".