Приложение к Постановлению от 16.05.2006 г № 166 Порядок

                                  В органы местного самоуправления
                                  ________________________________
                                    (наименование муниципального
                                             образования)
                                  ________________________________
                                   (Ф.И.О. организатора игорного
                                        заведения с указанием
                                  ________________________________
                                   организационно-правовой формы,
                                  ________________________________
                                          адреса, телефона)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   Вас   согласовать  размещение  объекта(-ов)   игорного
бизнеса ________________________________________________________ в
            (наименование вида объекта(-ов) игорного бизнеса)
помещении (здании), расположенном по адресу: ____________________,
общей площадью ______ кв. м, с режимом работы с _______ до ______.
    С  Порядком  согласования  организациями   и   индивидуальными
предпринимателями размещения  объектов игорного бизнеса с органами
местного  самоуправления  городских  поселений Смоленской области,
органами местного  самоуправления  сельских  поселений  Смоленской
области  и  органами  местного  самоуправления  городских  округов
Смоленской ознакомлен(а).
    Прилагаю копии документов,  указанных  в  пункте  3 указанного
Порядка.
    Дата                                                   Подпись