Приложение к Приказу от 17.05.2006 г № 212 Состав
Лист ожидания санаторно-курортного лечения
Департамент Смоленской области по здравоохранению| N п/п | Название ЛПУ | Ф.И.О. | СНИЛС (при наличии) | Адрес регистрации места жительства | Возраст | Диагноз по МКБ-10 | Нуждается в направлении в санаторий | Дата | Наименование санатория | |
| выдачи путевки | заезда в санаторий | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель _______________ _______________________ (подпись)
(расшифровка подписи)